听说患者死了，陈文强勃然变色,立即站起来追问：“老向,死因是什么？患者有潜在的心血管疾病吗？”
向主任摇头说：“术前做了常规检查，患者的身体条件尚可,动脉硬化等都符合其生理年龄,并没有手术禁忌症和特殊要注意的地方。术后回来也还不错。但是昨天出现了脑干梗塞现象，我给患者用了甘露醇等对症治疗后，患者尿量没有增加，傍晚反而出现少尿。今天还出现了无尿。我下午把患者急诊送去透析,但是一个小时前……”
陈文强面色冷凝，才就被李主任的事儿堵得心口压抑，在张正杰离开后，他就在琢磨着该怎么跟嫉恶如仇的李主任谈话。向主任进来不仅打断了他好容易才找到的思路,还带给他这样一个堵心的消息。
m的，这是屋漏偏遭连阴雨,按下葫芦瓢起来啊。
“患者家属什么意见？”
“都不太接受。”这才是向主任寻求陈文强帮忙的原因。
“你赶紧打电话给秦处长,让他先把患者家属安抚住。然后咱们这面查找死因，必要的时候提请法医尸检了。”
“这……”向主任沉吟了一下，态度明显犹豫起来。
“老向，我跟说你这时候就该明白事儿，你收了患者的钱、节假日做急诊手术，姑且我暂时同意你这个急诊是该做的急诊手术,但是节日里值班人员不足,是不争的事实。
3号少尿的时候,少到多少？是24小时的总尿量少还是单位时间内的尿量少？你有没有请肾内科会诊？
还有脑干梗塞，我不是质疑你的业务能力，这个你比神经内外科更熟悉、更拿手怎么治疗吗？你有请神经内外科会诊吗？”
向主任愧疚得无地自容。陈文强的每一句话都问到了关键点。他嗫嚅着憋出一句：“我上午给你打电话，你们科里说是你做手术去了。下午又是外科晋升的评审。”
“你混蛋！职称的评审能跟人命比吗？我做手术去了，你不能跟去手术室？李勤会不让你进去找我？你不过是不想在人前问我丢脸罢了。你写个会诊单难吗？我下了手术能不过去看吗？哪怕你给神经内科写个会诊单呢，他们主任会不过去吗”
陈文强的声音逐渐大起来了。外间的几个值班护士也听到，包括实习护士在内，都被陈文强的激烈态度吓着了，各个如同缩脖的鹌鹑，不敢走动也不敢大声说话。
向主任与陈文强年龄相仿，被他这样劈头盖脑地损了一顿，还得默默受着，其内心的煎熬岂是能够压得住变幻的脸色！
“你赶紧给秦处长打电话啊。还傻愣在这里干什么？”陈文强的声音更大了。“让医务科那几个人都过来，先安抚患者家属。召集神经内科、肾内科的主任连夜过你们科会诊，讨论死亡原因。你可别告诉我术前手术同意书你没有！”
“有，有，那些都全的。”向主任转身推开间隔门，目无表情地抓起电话打给秦主任，把陈文强的意思说了。
可怜秦主任到家后为了去晦气先洗澡更衣，这才捧起饭碗呢，就又得赶回医院。这正是医务处大显身手的时刻到了。
*
陈文强的动静惊动了开着主任办公室门的石主任，他打发实习生去护士办公室问。没一会儿，实习生回来把听到的事儿小小声说了一遍。
石主任想了一下说：“杨宇你去喊李大夫，让她劝劝陈院长别这么大声发火，影响不好。”
“是。”
杨宇走去敲值班室的门。
“李老师，我是杨宇，石主任让我来找你。”
杨宇找过李敏几次，知道这样叫门最有效。果然李敏听出他的声音立即来开门了。
“什么事儿？来患者了？”
“嗯，不是。”杨宇对上李敏干净的眼睛就心虚，为的还是他爸爸杨大夫病历的事儿。
那几个打架的，收入院的首次病程记录有他写的、也有进修大夫写的。他没想到楼下的护士会把患者分给自己父亲。
不然他绝对会跨科把那患者管起来。反正十一楼和十二楼也没完全分开。就说是李敏让自己去管的，谁会说什么呢。
他把实习生从护士嘴里问道的事情仔细说了，然后压低声音说：“石主任让你去劝劝陈院长，这么发火影响不好。你要去吗？”
李敏接受到杨宇的好意，犹豫了一下说：“他的喝水杯在主任办公室，你去倒半杯热水来，我总得有个理由过去。”
“好。”杨宇立即转回主任办公室。
“李大夫过去了？”石主任问。
“李老师让我给陈院长的水杯倒半杯热水，好有个理由过去。”杨宇倒掉陈文强搪瓷杯子里的残水，换了半杯开水盖好盖子，小心地端了出去。
李敏站在走廊里等他呢。
“老师，喝点热水。”李敏从护士办公室那边进去，掀开杯子盖，把冒着热气的半杯滚烫的热水，放到陈文强的面前。
“唔，先搁这儿吧。”陈文强深吸一口水杯上的热气，情绪缓和不少。“一会儿你跟我去骨科，听一个死亡病历讨论，要做好记录。”
“好。那我回去跟石主任说一声，拿个本子再过来。”
陈文强摆手，让李敏去准备了。
外间的护士办公室，向主任正在拨号。他不仅要找医务处的秦处长。还要把肾内科谭主任、神经内科的王主任。
谭主任好说，已经从医大调过来了。但王主任是医学院借给省院的人。就是碍着这层关系，他才没有在陈文强手术时请王主任来会诊。
他一遍遍地向陈文强制指定的主任人选打电话，最后一狠心，把呼吸科的关主任、还有兼职心血管的舒院长都一起邀请了。
反正是丢人了，一次丢完也省得下回再遇上怀疑的、揣测的眼神。
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等热水适口能喝的时候，陈文强的情绪也基本冷静下来了。
“老向，打好电话啦？”
向主任摇摇头说：“王主任那儿让人去找了，可能要晚一会儿到。我把舒院长和关主任都请了。”
“最好连柴荣也叫上。”
向主任知道陈文强恼火，假装没听到这句揶揄，自然而然地问：“现在过去看看病历？”
“好，走吧。”
俩人出了办公室，遇上锁门的李敏。
“向主任。”李敏恭谨地向他打招呼。
向主任看在陈文强的面子上，勉强地点点头。因为他注意到李敏手里的本子，勾了黑圈的四个红色大字：死亡病例。
李敏发觉向主任在看自己手里的本子，就默默地把本子掉个个，可是本子的封底更让向主任觉得堵得慌了。一个大大的黑色骷髅架子，占据了封底不说，空白处添满了深浅不同的蓝黑两色、或大或小、或正常、或扭曲的骷髅头。
那最大的咧着嘴似乎在笑的骷髅头，怎么看怎么有嘲笑的意味。
虽然都是学医的，自己还是骨科，每天的工作基本就是与骨头棒子打交道，但这样的一个本子，尤其李敏还是一个女孩子，手里拿着画了黑色骨架子、骷髅头、还有头盖骨的本子，这爱好也太惊悚了吧。
三人一起搭乘电梯上楼，去向主任的主任办公室。
陈文强也注意到李敏手里的笔记本。便问她：“怎么画成这样了？”
“本来我只画了一个人体骨骼，剩下的这些头颅都是实习时，那些同学闲着没事儿乱画的。”李敏把本子正面又翻回来。
向主任仔细一看，这才发现那一圈黑色的勾边，居然是由小小的头盖骨串成的。
“你这勾边画的不容易啊。”
李敏露出谜一般的会心微笑，指尖轻抚那圈细小的头盖骨装饰。当然不容易了。穆杰练废了好几张纸，才把头盖骨画均匀了。
“用这样的本子，睡觉不会做噩梦吗？”向主任恶趣味地问。
“我还行。我们学解剖的时候，不少人把头盖骨带回去了。最后考完试的时候，解剖室开放了两天，留着大家把标本送回去。教研室主任说，缺了一个标本全体学生每人扣5分。”
“你偷了没有？”陈文强问。
“鲁迅先生说读书人的事儿，不能说偷。”
李敏回避陈文强问话的答法，让向主任暂时忘记了即将到来的死亡讨论。他好趣地问李敏：“抱着头盖骨睡觉是什么感觉啊？”
“闭着眼睛摸都知道手指尖下是什么部位，就不怕考试抽到这部分的内容了。其实不用闭眼睛的，熄灯以后摸就可以了。”
“怪不得你解剖成绩好。”
李敏笑笑：“前面师姐教的。”
“那些头颅标本最后收全了吗？”
“全了。教研室老师收到最后还说呢，所有的标本最少使用了十年以上了。他让我们回去看看，是不是有的枕外隆凸摸没了、乳突摸光滑了、鸡冠摸平了，想想被前几届男生抱被窝里摸过了，女生就膈应得不会留下了。”
“男生就没有偷的？”
“男生上课一般不背书包，想偷也拿不出来。考完试再留着标本也没什么意义了。”
进了骨科病房，三人跟做贼一样，悄悄进了向主任的办公室。
向主任把死亡患者的病历从抽屉里掏出来，双手捧给陈文强。“陈院长你先看看，这个病例记录我每天都有看，记录基本算是符合患者的病情变化的。小李，这是护士的监护记录。”
李敏伸手接过来那不厚的监护记录，翻了翻就开始择要抄写。向主任有心制止，但看陈文强看病历的专心模样，到底忍住了叫停的话没有说出来。
舒院长等人在差不多的时候到了。秦处长带着医务处的人将患者家属请去小会议室。骨科病房终于恢复了安静。
向主任叹了一口气说：“幸亏骨科病房现在是两层楼了。”
人多了，陈文强也不嘲讽向主任了，只是把病历推给他说：“你看是在这里站着讨论、还是去你们科楼下的办公室坐着？”
*
傅院长和费院长这时候才坐上了省院来接人的小车。开车的是财务处王处长的丈夫。敦敦实实的一个退伍军人，看着就是沉默寡言很可靠的样子。他见费院长和傅院长喝得都不少，就把俩人搀扶进车里，慢慢往回去的方向开。
车开出去许久以后，傅院长自觉酒气下去了一些才开口道：“老费，这活我是干得够够的了。要是你愿意接手，你和舒院长去提提吧。”
费院长在心里哂笑：“院里的基建都搞完了，我接手？接手后勤维修吗？”
傅院长却说：“老费，你别以为院里基建完了就没事儿干了。你想想这几年的患者是不是越来越多了？难道分院那边能总那么扔着吗？分院那边的地皮不小，这边是没地方了，我看以后少不了要在分院那边建宿舍楼，学医大那样两边对开通勤车的。”
“要想把分院弄起来可不容易。一没钱二没人的。”
“要是什么都有，老舒也不会任由分院荒芜着了。老费，咱们共事二十多年了，我跟你说一句掏心窝子的话，你要是能把分院那边弄起来，哪怕三年以后退休呢，这辈子说起来也载进省院的史册了，怎么也比在这边熬着要好。”
“你怎么不接着搞呢？这个内科大楼建下来，你与银行很熟悉了，江砚也挺配合的。”
“我想搞临床。去分院那边负责医疗。总院这边有关岚，我回去呼吸科未必就能强过他。你要是有意向，咱倆就联手。到时候用个三年两载的把分院整起来……”
费院长被傅院长说得心头火热。分院那边的负责人，明年年初就退休了。省院这边开了几次会，都没有定下来让谁去。
“老傅，你说咱倆都过去那边了，老舒肯干吗？”
“我估计你还得把这边的后勤担着。不过这面也没什么太多的事儿了，剩下的都是按部就班运行的。”
“容我再想想吧。”
“还有两三个月呢，不着急。”
谁说不着急的，傅院长本身就急着呢。老伴儿联合儿子给自己下了最后通牒，再跟江砚这么混下去迟早要出事儿。可傅院长深知把省院琢磨得透透的、投了大本钱进来的江砚，是不会放过省院这块肥肉的。自己要脱身出来，就必须换上去一个能配合江砚、也愿意多搞项目的人。
除了急着抓权和抓钱的费保德不做他想了。
*
骨科的大夫办公室里。李敏和骨科的住院总坐在门边的板凳上，从患者佩环那里借来的。向主任没有假手他们科的住院总，自己向所有人报告病史、辅助检查、手术、以及后续的治疗。
然后陈文强主持的死亡讨论开始了。
“小李，你先说。”
在这样的讨论中，第一个发言的是在场人中地位最低的，基本没有特殊。李敏摊开自己刚才记录的内容说道：“有几个疑问：第一个是手术时间，是不是必须要急诊手术、在假日期间急诊做？我不是骨科的不明白。第二个是脑干栓塞的诊断，我刚才没听到有ct片子佐证；单靠临床症状，还是有点儿依据不足。第三个是少尿，是甘露醇引起来的还是同时也发生了肾动脉的栓塞，抑或根本就是肾脏血管先后栓塞、然后引起的相应颅内病变。第四个是甘露醇的使用。”
李敏按着自己刚才在本子上的记录和勾划，1234有条理地说了出来。她身边坐着的骨科住院总吃惊地看着她，忘记做记录了。
向主任就说：“患者偏瘦一点儿，体重大约在60公斤，是属于符合其年龄的正常体重。我在使用甘露醇的时候，也遵循了半量的原则。”
“小李你继续说。”舒院长在向主任停下后支持李敏，
“向主任你是因为脑水肿用甘露醇吧？”
“是。”
“这个要你可能很少使用，这甘露醇常见的不良反应就有急性肾损害、电解质紊乱、静脉炎等。我们神经外科用甘露醇降颅压、治疗脑水肿的时候，常常是半量，是每公斤体重0.5g、且在30分钟内使用完毕。如果尿量不理想，是要立即换药的。同时也要检测尿常规，注意患者是不是有急性的肾损害甚至肾衰竭。”
向主任深吸一口气，问道：“你怀疑甘露醇导致了急性肾衰竭？”
“如果脑干梗塞的同时也存在肾动脉的梗塞呢？再并发了甘露醇导致了急性肾损害也有可能。如果真的是梗塞了，这也属于外科手术后常见并发症里的。是不是，得尸检做定论。我的意见就这些，对不对的还请院长和各位科主任指教。”
“下一个。”陈文强叫不出骨科住院总的名字，直接示意他。
骨科的总住院立即磕磕巴巴地说：“陈院长，我，我到现在没想明白患者为什么会少尿、无尿……”
神经内科的王主任见他说不出来所以然的模样，就说：“刚才小李，是吧，小李提出的甘露醇使用，向主任，半量在1小时内滴进去，一般来说起不到降低颅内压力的作用。在神经内科降颅压，我同意小李提的用法。若是用甘露醇利尿的话，谭主任，你用甘露醇吗？”
“我用甘露醇比较少，速尿等比较多。如果用甘露醇利尿，用量一般是1-2g/kg，这个要床边观察，调整输入体内的甘露醇剂量，使尿量保持在每小时30-50ml。”谭主任不慌不忙地说。
“所以，向主任，你这个甘露醇的使用没达到利尿、没达到降低脑细胞水肿的目的。”王教授颇为惋惜地说：“在第一次使用甘露醇后没达到目的还发现少尿的症状，昨天和今天就不应该继续用了。其实你也未必要用甘露醇的。”
“我今天上午停了甘露醇。”
“是在患者无尿之后停用的。”谭主任翻着临时医嘱、对照护士的护理记录插话。“下午做了透析了，那就是说即便该死者有急性肾衰竭，但也不是其死亡的直接原因。”
至此，向主任脸色灰败，自己的甘露醇使用不当是肯定了。但是患者的死因不是甘露醇引起来的，也让他心生期盼了。
舒院长却问道：“老向，你那脑梗的原因是什么？是脂肪栓塞？还是术后的血栓？是血管闭塞了还是血容量不足？你这脑干梗塞是不是并发了非用甘露醇不可的脑水肿？有没有考虑过如果用甘油果糖先脱水呢？”
向主任喃喃地答不上来。这些属于神经内外科的事儿，他并没有关注太多。他昨天觉得自己能判断出脑干梗塞，用甘露醇抗氧化清除自由基，为避免脑细胞水肿用上甘露醇，脱水降颅压减轻神经根水肿，做的已经相当不错了。
舒院长继续说：“要是血栓造成的脑干梗塞，小李，这时候怎么用甘露醇？”
“酌量使用，避免大量利尿，造成血液粘稠度增加。”李敏对甘露醇是下了很大的功夫，没办法，陈文强钟情使用甘露醇啊。
王主任则说：“已经发生脑干梗塞了，我认为这是术后的血栓可能性比较大。若是脂肪栓塞应该在肺动脉。当然了晚期任何脏器都可能被栓塞了。但这种时候，显然有形成血栓的高危因素存在，谭教授，是甘露醇造成的肾衰竭还是与脑干栓塞一样原因的肾栓塞，要等尸检报告才能明确。我的意见是让医学院来人参加尸检，患者死亡的真正原因，我比家属更想知道。”
一直沉默的关主任也说：“我的意见也是尸检。明确了死因，才能避免临床以后再出现同类的事情。”
西医就是这样，循证医学就是在前面的案例里吸取经验和教训，总结出规律以待后人，避免后来者出现同样的失误。而唯有尸检才能找出患者死亡的根本原因。
这死亡讨论没什么废话，很快就达成了一致，剩下给患者家属做工作、争取“尸检”的事情，就要由医务处来完成了。
等大家都走出去了，舒院长叫住向主任。
“老向，2号急诊做手术，你就没什么对我解释的？外科的事情我不懂，但股骨颈骨折牵引7天后要在假期里急诊手术，你要我问陈文强该不该吗？”
向主任惭愧：“是患者家属找了人。”
“这样的事儿，以后你按着医疗程序走。还有专科用药的事儿，我的意见你还是问一下专科为好。没有什么人能把所有的事情都掌握了，说自知之明也好、不耻下问也好，咱们在这行业，提提笔就关系到别人的生死。你说是不是？”
“是。”
“还有刚才人多，我没有说你，昨天用了甘露醇就少尿了，之前你还做了脑干梗塞的诊断，你为什么不请神经内外科立即来会诊？为什么不立即透析呢？你好好想想，就我这些问题，明天上班前叫一份报告给我。”
“是。”向主任憋得难受极了。
“老向，谁托你做手术的，你去找谁。一定让中间人做通家属的工作，必须要做尸检。不然你被动，医院也被动。你明白吗？”
“明白。”
*
护士长家里，小曾严肃地坐在王静的对面，冷着脸不悦地盯着在自己目光下坐卧不宁的妻子。沉声地质问她：“想明白你错在哪儿了没？”
“你别在家也当教导主任。”护士长不高兴，“我又不是你学校的那些学生。”
“小静，你别回避我的问话。你回答我，想明白错在哪儿了没？”
护士长沉默了好一会儿，才勉强答道：“我不该包庇那些护士。不该跟张正杰吵嘴。”
“还有呢？”曾教导主任的脸色越来越沉，神色也越发地严峻了。
护士长挑眉看自己的丈夫问：“还有什么？你还不够吗？你是不是还要我把处分建议交到护理部啊？”
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瓢了，在这里一语双关
一个意思按下葫芦瓢起来；
另一个意思是口语里的piao，第二音，有不正、歪了的意思。如车圈piao了，需要重新板正下。